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Formulaire d'inscription

Pour demander l'ouverture de votre compte sécurisé sur la plateforme régionale Télésanté Pays de la Loire, merci de remplir le formulaire ci-après.

La saisie des champs marqués d'un carré rouge est obligatoire.

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Si vous êtes un professionnel de santé et que vous ne disposez pas de votre numéro ADELI, vous devriez alors disposer de ce numéro RPPS. Il vous est impératif de disposer de ce numéro si vous disposez d'une carte CPS v3.
Obligatoire pour les professionnels de santé dont le diplôme est enregistré auprès de la Préfecture. Par exemple : 532646871.
Entrez ici la communauté (réseaux de santé, groupe thématique, etc.) à laquelle vous appartenez et pour laquelle la plateforme propose les services qui vous intéressent. Exemples : réseau DYS, Grandir ensemble, etc.
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Entrez ici un second numéro de téléphone pour vous joindre.
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Entrez ici les différents services sécurisés dont vous souhaitez disposer (plusieurs réponses possibles).
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La carte de professionnel de santé (CPS) apporte à ce jour le meilleur niveau de confidentialité à vos échanges sécurisés sur la plateforme régionale de télésanté.
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Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la création d’un compte sécurisé pour le professionnel de santé qui en fait la demande. Les destinataires des données sont les membres de l’équipe Télésanté Pays de la Loire ou à défaut le personnel technique désigné par cette équipe. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à webmaster@telesante-paysdelaloire.fr.