Définition

PAS supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou PAD supérieure ou égale à 90 mmHg mesurée au cabinet médical et confirmée au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois.
En cas de PA supérieure ou égale à 180/110 mmHg, il est recommandé de confirmer l’HTA lors d’une nouvelle consultation rapprochée.

Mesure de la pression artérielle

- Appareil validé, huméral
- Brassard adapté à la taille du bras
- Position couchée ou assise depuis plusieurs minutes
- Faire une mesure à chaque bras lors de la première consultation. En cas d’asymétrie tensionnelle(>20 mmHg), les mesures ultérieures seront effectuées sur le bras où la valeur la plus élevée a été observée.

• Indications :

- Variabilité importante des mesure de PA au cabinet
- Suspicion d’HTA « blouse blanche »
- Résistance aux traitements anti-hypertenseurs

• Modalités de l’automesure : règle dite « des 3 » 

3 mesures consécutives en position assise le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité habituelle. On calcule la moyenne de l’ensemble des mesures 

• Valeurs seuils de PA pour le diagnostic d’HTA :
  

Evaluation du patient hypertendu

La prise en charge du patient hypertendu repose sur les valeurs de la pression artérielle et le niveau de risque cardio-vasculaire global.
L’évaluation initiale du patient a pour objectif de rechercher les facteurs de risque associés, une atteinte des organes cibles, une maladie cardio-vasculaire associée et ne pas méconnaître une HTA secondaire.

• Glycémie plasmatique à jeun
• Cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides sériques à jeun, calcul du LDL-cholestérol.
• Kaliémie (hypokaliémie faisant évoquer une HTA secondaire)
• Créatininémie(estimation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance selon la formule de Cockroft et Gault): dépistage d’une néphropathie, évaluation du retentissement rénal de l’hypertension artérielle
• Bandelette urinaire :hématurie, protéinurie (dépistage d’une néphropathie)
• ECG de repos : recherche de signes d’hypertrophie ventriculaire gauche, d’ischémie myocardique

• Echographie cardiaque : recommandée chez les patients hypertendus symptomatiques (douleur thoracique, dyspnée d’effort) ou en cas d’anomalie à l’ECG
• Echographie-doppler des carotides (souffle carotidien, ATCD d’AVC, risque vasculaire important)
• Microalbuminurie (essentielle chez les diabétiques)
• Protéinurie, créatininurie des 24 h(si BU positive)

HTA et risque cardiovasculaire global

• Facteurs de risques cardio-vasculaire :

- Niveaux de PA systolique et diastolique
- Homme > 55 ans, femme > 65 ans
- Tabac
- Dyslipidémie (cholestérol total > 2.5 g/l ou LDL >1.55 g/l ou HDL<0.4g/l(homme),<0.48g/l chez la femme)
- Antécédent familial de pathologie cardiovasculaire précoce (<55 ans chez l’homme, <65 ans chez la femme)
- Obésité abdominale
- CRP> 10 mg/l

• Atteinte des organes cibles(non recherchée systématiquement)

- Hypertrophie ventriculaire gauche (ECG, échocardiogramme)
- Epaisseur de la paroi artérielle à l’échographie
- Augmentation discrète de la créatinine :

Homme :115-133 mmol/l

Femme :107-124 mmol/l

- Microalbuminurie (30-300 mg/24 h ; albumine /creat >22 mg/g chez l’homme, > 31 mg/g chez la femme)

• Maladies cardiovasculaires et rénales

- ATCD d’AIT ou d’AVC
- Insuffisance coronarienne
- Maladie rénale : néphropathie diabétique, insuffisance rénale (DFG<60 ml/min)
- Protéinurie > 0.5 g/24 heures
- Artériopathie périphérique

• Diabète
  

Quand suspecte-t-on une HTA secondaire ?

• Interrogatoire, examen clinique, résultat des examens complémentaires systématiques
• HTA chez le patient jeune (<30 ans)
• HTA sévère d’emblée ou s’aggravant rapidement
• HTA résistante

Traitement

1. Niveau global du risque cardio-vasculaire
2. Niveau de PA systolique et diastolique

Règles hygiénio-diététiques : les incontournables

Expliquer au patient l’intérêt de ces mesures dans le cadre de la prise en charge du risque cardio-vasculaire.
Définir avec lui des objectifs précis et réalistes :

- Limitation de la consommation de sel (objectif :6g de NaCl/j)
- Réduction pondérale en cas de BMI>25 kg/m2 (atteindre un BMI à 25 kg/m2 ou obtenir une baisse de 10 % du poids initial)
- Limiter la consommation d’alcool :<3 verres /j chez l’homme, < 2 verres chez la femme
- Arrêt du tabac (éventuellement aidé par une structure spécialisée)
- Régime alimentaire riche en fruit, légumes et pauvres en graisses animales

On peut débuter par une monothérapie ou une bithérapie à faible dose.
Il convient d’attendre 4 semaines pour juger de la réponse au traitement institué et avant de passer en plurithérapie ou de changer de classe médicamenteuse

- SCHEMA -

Choix des médicaments antihypertenseurs

Tenir compte :

- Profil de risque, atteinte des organes cibles, maladies cardiovasculaires, rénales , diabète.
- Expérience du patient avec les médicaments antihypertenseurs (intolérances)

• 140/90 mmHg
• Patient diabétique : 130/80 mmHg
• Patient insuffisant rénal :130/80 mmHg
• Protéinurie >1g/jour :125/75 mmHg

Une HTA est résistante si la PA reste au dessus de l’objectif tensionnel (cf.) malgré un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à dose adéquates dont un diurétique et des mesures hygiéno-diététiques. Facteurs de résistance :

• Observance insuffisante
• Erreur de mesure
• Cause iatrogène(AINS, contraceptifs oraux)
• Consommation excessive d’alcool
• Apnées du sommeil
• Surcharge volémique (consommation excessive de sel, doses de diurétiques inadaptées)
• Doses d’anti-hyperteuseurs inadaptées.

Si malgré la correction de ces facteurs l’objectif n’est pas atteint, il est recommandé d’adresser le patient à une équipe spécialisée.

• HTA résistante à une trithérapie à bonne dose comportant un diurétique
• Suspicion d’HTA secondaire

Traitement pharmacologique des autres facteurs de risque vasculaires

Ne doivent être débutés que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de régime.

• Hypertendu non diabétique sans maladie cardiovasculaire connue (prévention primaire), on propose un traitement par statine :

Pour atteindre un LDL-cholestérol<1.6g/l, si le patient présente un autre FdR cardiovasculaire
Pour atteindre un LDL-cholestérol<1.3g/l, si le patient présente 2 autres FdR cardiovasculaires

• Hypertendu diabétique en prévention primaire :

Objectif de LDL cholestérol <1.3 g/l
Objectif de LDL cholestérol <1 g/l, si le patient présente un 3ème facteur de risque cardio-vasculaire et/ou une atteinte rénale et /ou une microalbuminurie 

• En cas de maladie coronaire avérée : utilisation des statines pour atteindre un taux de LDL-cholestérol <1g/l

Anti-agrégants plaquettaires

Un traitement par aspirine a dose faible est recommandé en prévention secondaire (athéromatose avérée) et chez les patients diabétique en l’absence de contre-indication.
Ce traitement ne doit être initié qu’une fois la PA contrôlée.