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Traitement du diabète chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC)
Source : service d'urologie, CHU Nantes, mai 2008.
Définir l'objectif thérapeutique
HbA1c < 7% le plus souvent, à contrôler tous les 3 mois.
L’objectif peut être plus large, < 8%, chez le sujet âgé ou ayant un pronostic vital médiocre.
Inversement, l’objectif peut être plus strict, < 6.5 voire 6%, chez le sujet jeune.
Lorsque 2 HbA1c successives sont supérieures à l’objectif, on passe au palier thérapeutique supérieur (par exemple, passage d’une monothérapie à dose maximale tolérée à une bithérapie).
Clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn
Les biguanides sont contre-indiqués (Metformine = GLUCOPHAGE, STAGID)
2ème palier : monothérapie orale
Inhibiteur des alpha-glucosidases (GLUCOR, DIASTABOL) ou glinide (NOVONORM, dose maximale : 2 cp à 2mg x3/j)
En cas d’échec, remplacer par un sulfamide hypoglycémiant (cf ci-après)
- si déséquilibre important :
Préférer le gliclazide (DIAMICRON) ou le glimépiride (AMAREL)
Augmentation progressive des doses. Attention aux hypoglycémies, surtout en fin d’après-midi (intérêt d’une autosurveillance glycémique)
3ème palier : bithérapie orale
- Déséquilibre modeste : sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur des alphaglucosidases
- Déséquilibre important : sulfamide hypoglycémiant + Glitazone (AVANDIA, ACTOS)
Attention aux contre-indications des Glitazones : insuffisance cardiaque même stabilisée (risque de rétention hydrosodée), cytolyse hépatique (transaminases x3N).
4ème palier : insulinothérapie
- En cas de déséquilibre modeste, on peut parfois essayer dans un premier temps une trithérapie orale : sulfamide + inhibiteur des alphaglucosidases + Glitazone
- Principaux schémas d’insulinothérapie :
- 2 injections/j : 2 NPH ou 2 pré-mélanges (par exemple NOVOMIX30 ou HUMALOG MIX 25)
- 4 injections/j (=schéma basal-bolus) : 1 LANTUS + 3 ultra-rapides (NOVORAPID ou HUMALOG)
Dans tous les cas, on aura défini les objectifs glycémiques pour l’adaptation des doses d’insuline (0.70 à 1.20 g/l ou 1 à 1.50 g/l avant les repas par exemple)
Clairance de ma créatinine < 30 ml/mn
Les biguanides sont contre-indiqués (metformine, GLUCOPHAGE, STAGID).
Les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.
Intérêt d’une autosurveillance glycémique (glycémie en fin d’après-midi pour évaluer le risque hypoglycémique) et d’une éducation du patient (diminution de la dose de sulfamide en cas d’hypoglycémie).
Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont contre-indiqués si clairance < 25 ml/min.
Quand la clairance de la créatinine est inférieure ou égale 25 ml/min, surveiller les transaminases et préférer le GLUCOR (passage systémique négligeable, mais passage de métabolites qui peuvent être hépatotoxiques).
Les glitazones (AVANDIA ; ACTOS) ne sont pas contre-indiqués mais risque de rétention hydrosodée.
Une insulinothérapie est le plus souvent nécessaire. Elle sera débutée d’emblée en cas de déséquilibre glycémique important.
2ème palier : monothérapie orale
Inhibiteur des alphaglucosidases (GLUCOR) ou glinide (NOVONORM, dose max 2 cp à 2mg x3/j)
3ème palier : bithérapie orale
Glinide + Inhibiteur des alphaglucosidases
Glinide + Glitazone
Inhibiteur des alphaglucosidases+ Glitazone
Trithérapie possible mais rarement utile
Une autosurveillance glycémique peut-être utile à tous les stades chez un patient motivé, pour améliorer l’observance, pour faciliter l’adaptation des traitements, ou pour évaluer le risque hypoglycémique chez les patients sous sulfamides et glinides.
En cas de décompensation aigue (par exemple à l’occasion d’un problème infectieux), une insulinothérapie sera le plus souvent nécessaire. Selon les cas (notamment en fonction de l’équilibre glycémique antérieur), elle sera transitoire ou définitive.
